г. Барнаул, ул. Никитина, 88
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Город Барнаул
Я, (ФИО)
(адрес)
Номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)
в соответствии со статьей 9 ФЗ № 152-ФЗ «О персональных данных» в своей воле и в своем интересе даю свое согласие Обществу с ограниченной ответственностью «ПРОФИМЕД», адрес: 6 560 906 г. Барнаул, ул Никитина, д. 88, (далее по тексту — Оператор) на обработку (любое действие или совокупность действий, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных:
фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной почты, реквизиты полиса ОМС (ДМС), сведения о факте обращения за медицинскими услугами, состоянии здоровья и заболеваниях, полученные в ходе оказания услуг, в целях оказания медицинских услуг и выполнения иных обязательств по договору платных медицинских услуг, а также выполнения Оператором возложенных на него действующим законодательством функций и обязанностей, а так же в целях уведомления об услугах и акциях клиники по электронной почте, смс сообщений и телефонных звонков посредством сотовой связи. При этом я не даю согласие на передачу моих персональных данных, амбулаторной карты в ЕГИСЗ.
Обработка будет осуществляться автоматизированным и неавтоматизированным способом в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ, с соблюдением мер, обеспечивающих защиту от несанкционированного доступа.
Отзыв настоящего согласия возможен путем передачи Оператору заявления в письменной форме. Заявление может быть подано лично или направлено почтой. Я проинформирован (а), что даже в случае отзыва согласия (отказа от его предоставления), мои персональные данные могут обрабатываться без моего согласия в случаях и в порядке, предусмотренном ФЗ № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие дано мной «________» ____________ 20 ___ г. и действует бессрочно.
Город Барнаул
Я, (ФИО)
(адрес)
Номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)
в соответствии со статьей 9 ФЗ № 152-ФЗ «О персональных данных» в своей воле и в своем интересе даю свое согласие Обществу с ограниченной ответственностью «ПРОФИМЕД», адрес: 6 560 906 г. Барнаул, ул Никитина, д. 88, (далее по тексту — Оператор) на обработку (любое действие или совокупность действий, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных:
фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной почты, реквизиты полиса ОМС (ДМС), сведения о факте обращения за медицинскими услугами, состоянии здоровья и заболеваниях, полученные в ходе оказания услуг, в целях оказания медицинских услуг и выполнения иных обязательств по договору платных медицинских услуг, а также выполнения Оператором возложенных на него действующим законодательством функций и обязанностей, а так же в целях уведомления об услугах и акциях клиники по электронной почте, смс сообщений и телефонных звонков посредством сотовой связи. При этом я не даю согласие на передачу моих персональных данных, амбулаторной карты в ЕГИСЗ.
Обработка будет осуществляться автоматизированным и неавтоматизированным способом в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ, с соблюдением мер, обеспечивающих защиту от несанкционированного доступа.
Отзыв настоящего согласия возможен путем передачи Оператору заявления в письменной форме. Заявление может быть подано лично или направлено почтой. Я проинформирован (а), что даже в случае отзыва согласия (отказа от его предоставления), мои персональные данные могут обрабатываться без моего согласия в случаях и в порядке, предусмотренном ФЗ № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие дано мной «________» ____________ 20 ___ г. и действует бессрочно.